Дата подання заявки:

Повна назва  підприємства:

Код ЄДРПОУ:

ІПН, № свідоцтва

Назва документу, на підставі, якого діє керівник підприємства

(наприклад:Статут, Засновницький договір, Положення, Закон України «Про місцеве самоврядування» і т.д.)

Посада керівника

(директор, заступник директора, завідувач, Головний лікар і т. д.)

ПІБ керівника:

Контактна особа по державним закупівлям та її контактний моб.тел.:

міжміський телефонний код, Телефон/факс,

e-mail:

Поштова адреса підприємства:

Платник

Юридична/фізична особа

Форма оплати

Готівкова/безготівкова

Банківські реквізити/реквізити в Казначействі

р/р, найменування банку/відділення банку/найменування Казначейства/управління Казначейства,в якому обслуговуєтесь, МФО банка/Казначейства

 Вартість послуги з формування та надання

електронної копії одного оголошення з ВДЗ становить 50,00 грн. 

ІНФОРМАЦІЯ ЩОДО ЗАМОВЛЕНИХ КОПІЙ СТОРІНОК ЗА ПРОЦЕДУРАМИ ЗАКУПІВЛІ:

№ п/п

Предмет закупівлі (скорочено)

Тип оголошення

№ бюлетеня ВДЗ та дата публікації

№ оголошення

- оголошення про проведення процедури закупівлі

- повідомлення про акцепт пропозиції

- оголошення про результат процедури закупівлі

Оплату замовлених послуг гарантуємо:

Підписуючи Заявку, надаємо дозвіл на обробку персональних даних та інших зазначених в Заявці відомостей відповідно до положень діючого законодавства у сфері захисту персональних даних на підставі Закону України «Про захист персональних даних».

Посада керівника

Підпис, печатка

ПІБ