Дата подання заявки:

 Назва курсу:

 Державні закупівлі

1        Частина: Заповнюється у випадку, якщо  платник-юридична особа:

Повна назва  підприємства-платника:

Код ЄДРПОУ:

Індивідуальний податковий номер платника ПДВ

ІПН, № свідоцтва

Назва документу, на підставі, якого діє керівник підприємства

(наприклад:Статут, Засновницький договір, Положення, Закон України «Про місцеве самоврядування» і т.д.)

Посада керівника

(директор, заступник директора, завідувач, Головний лікар і т. д.)

ПІБ керівника:

Контактна особа по навчанню та її контактний моб.тел.:

міжміський телефонний код, Телефон/факс,

e-mail:

Юридична адреса підприємства:

Поштова адреса підприємства:

Платник

Юридична/фізична особа

Форма оплати

Готівкова/безготівкова

Банківські реквізити/реквізити в Казначействі

р/р, найменування банку/відділення банку/найменування Казначейства/управління Казначейства,в якому обслуговуєтесь, МФО банка/Казначейства

2 Частина заповнюється у випадку, якщо платник – фізична особа

ПІБ-фізичної особи платника

Ідентифікаційний код

Паспортні дані (серія, номер, ким та коли виданий)

Контактний телефон (мобільний)

Факс

E-mail

Поштова адреса

3 частина заповнюється юридичною та фізичною особою платником

Дані про осіб, що планують пройти навчання:

№

Прізвище, ім’я, по батькові (повністю)

Посада

Освіта

Дата початкунавчання

Конт. тел.

E-mail

 Навчання/Підвищення кваліфікації (зазначте необхідне)

Оплату замовлених послуг гарантуємо:

Підписуючи Заявку, надаємо дозвіл на обробку персональних даних та інших зазначених в Заявці відомостей відповідно до положень діючого законодавства у сфері захисту персональних даних на підставі Закону України «Про захист персональних даних».

Посада керівника

Підпис, печатка

ПІБ