|
Дата подання заявки:
|
|
|
|
Назва курсу:
|
Державні закупівлі
|
|
|
1 Частина: Заповнюється у випадку, якщо платник-юридична особа:
|
|
|
Повна назва підприємства-платника:
|
|
|
|
Код ЄДРПОУ:
|
|
|
|
Індивідуальний податковий номер платника ПДВ
|
|
|
|
ІПН, № свідоцтва
|
|
|
|
Назва документу, на підставі, якого діє керівник підприємства
|
(наприклад:Статут, Засновницький договір, Положення, Закон України «Про місцеве самоврядування» і т.д.)
|
|
|
Посада керівника
|
(директор, заступник директора, завідувач, Головний лікар і т. д.)
|
|
|
ПІБ керівника:
|
|
|
|
Контактна особа по навчанню та її контактний моб.тел.:
|
|
|
|
міжміський телефонний код, Телефон/факс,
|
|
|
|
e-mail:
|
|
|
|
Юридична адреса підприємства:
|
|
|
|
Поштова адреса підприємства:
|
|
|
|
Платник
|
Юридична/фізична особа
|
|
|
Форма оплати
|
Готівкова/безготівкова
|
|
|
Банківські реквізити/реквізити в Казначействі
|
р/р, найменування банку/відділення банку/найменування Казначейства/управління Казначейства,в якому обслуговуєтесь, МФО банка/Казначейства
|
|
|
2 Частина заповнюється у випадку, якщо платник – фізична особа
|
|
|
ПІБ-фізичної особи платника
|
|
|
|
Ідентифікаційний код
|
|
|
|
Паспортні дані (серія, номер, ким та коли виданий)
|
|
|
|
Контактний телефон (мобільний)
|
|
|
|
Факс
|
|
|
|
E-mail
|
|
|
|
Поштова адреса
|
|
|
|
3 частина заповнюється юридичною та фізичною особою платником
|
|
|
Дані про осіб, що планують пройти навчання:
|
|
|
№
|
Прізвище, ім’я, по батькові (повністю)
|
Посада
|
Освіта
|
Дата початку навчання
|
Конт. тел.
|
E-mail
|
Навчання/ Підвищення кваліфікації (зазначте необхідне)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оплату замовлених послуг гарантуємо:
Підписуючи Заявку, надаємо дозвіл на обробку персональних даних та інших зазначених в Заявці відомостей відповідно до положень діючого законодавства у сфері захисту персональних даних на підставі Закону України «Про захист персональних даних».
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Посада керівника
|
|
Підпис, печатка
|
|
ПІБ
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
